遵义市播州区医疗保障局关于2022年度两起违法违规使用医保基金典型案例的通报

2022年，遵义市播州区医疗保障局认真贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示精神，紧紧围绕“织密基金监管网、共筑医保防护线”主题，将打击欺诈骗保、维护基金安全作为首要任务，强化与公安、卫生健康、综合执法等部门紧密配合，共同发力、多管齐下，继续保持打击欺诈骗保行为的严打高压态势，严厉查处虚构医疗服务项目、虚假住院、伪造医学文书等欺诈骗保行为，发现一起打击一起严惩一起。现将2022年查处的2起典型案例通报如下。

一、遵义爱民医院违规使用医保基金案例

根据举报投诉交办线索，播州区医疗保障局通过监测医保系统数据，通过数据分析和查阅病历，并对出院手术患者和住院在床患者进行入户和现场核实，发现遵义爱民医院存在未备案开展所谓义诊，并利用“免费车接车送、免费包吃包住、免费一日三餐、不收取患者医药费自付部分”等宣传，误导参保群众非必要就医，涉及违规使用医保基金金额65136.73元。根据调查结果，遵义爱民医院医院违反《医疗保障基金使用监督管理条例》及《遵义市播州区基本医疗保险（生育保险）定点医疗机构医疗服务协议》第六章五十八条之规定，已作如下处理：1．由播州区医疗保障局对遵义爱民医院负责人进行工作约谈；2．决定追回该医院收取的违约违规本金65136.73元；3．对遵义爱民医院处3倍违约金，违约扣处共计金260546.92元。

二、播州区赵福娟药房不建立药品“进销存”案例

播州区医疗保障局通过现场检查发现，播州区赵福娟药房未按《药品经营质量管理规范》通过计算机管理系统建立进、销、存记录，系统一直未连接，所有药品未执行进、销、存台账。违反《遵义市播州区基本医疗保险定点零售药店服务协议》第二章第十条之规定，已作如下处理：1．播州区赵福娟药房进行暂停医保服务协议3个月的违约处理，暂停期满后自动恢复医保服务协议；2．由播州区医疗保障局对播州区赵福娟药房负责人进行警示约谈。责令该药房深刻吸取教训，举一反三，引以为戒，加强管理，加强医疗保险相关政策学习，做好自查自纠工作。如再发生此类情况，按相关规定严格处理。

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